【上海五院妇科】什么是女性盆底疾病?每周三下午 妇科盆底疾病专病门诊为您解决女性盆底问题,欢迎就诊!
什么是腹腔镜检查?腹腔镜检查是一种微创手术,用于诊断和治疗各种不孕症和妇科疾病,包括盆腔疼痛,子宫肌瘤,子宫内膜异位症,盆腔粘连,输卵管妊娠,卵巢囊肿和输卵管疾病。在腹腔镜检查期间,通过肚脐中的小切口将连接到摄像机的细光纤管插入腹部。它为妇科医生提供了高清监视器上子宫,卵巢和管的清晰视野(图1和图2)。然后妇科医生可以评估子宫,卵巢,输卵管,阑尾,肝脏和胆囊,帮助诊断和治疗疼痛或不孕的原因。图1图2腹腔镜检查是如何完成的?在肚脐做一个小切口。将细针插入腹部;腹腔充满了通过针头泵入的二氧化碳。这样做是为了在腹腔内产生工作空间,并且在腹腔镜插入腹部时使内部器官受伤的风险最小化。腹腔镜配有高强度灯和摄像头,可在视频监视器上显示图像,为妇科医生提供了盆腔结构的绝佳视野。在下腹部制作1或2个额外的切口,通过该切口插入剪刀或分离钳以帮助妇科医生进行手术。当程序完成时,允许二氧化碳气体从腹部排出。图3图4图5腹腔镜检查通常从检查腹壁和膀胱开始,看是否有任何粘连(瘢痕组织)或子宫内膜异位症。然后仔细评估子宫(图3),以确保没有异常,如肌瘤或先天性畸形。卵巢和输卵管(图4)仔细评估子宫内膜异位症和瘢痕组织。当卵子从卵巢中释放出来时输卵管伞端会捕获卵子,仔细检查以确保没有异常。子宫后面的腹部衬里称为穹窿,是子宫内膜异位症的常见部位。妇科医生还会看阑尾,肝脏和横膈膜,看看是否有任何异常。诊断性腹腔镜检查的最后一个方面是通过阴道将蓝色染料注入子宫。然后蓝色染料进入管子,如果没有堵塞,应从它们的末端溢出(图5)。当手术完成时,允许二氧化碳气体从腹腔中逸出并移除器械用可吸收的缝线封闭切口并用敷贴覆盖皮肤切口注射长效局部麻醉剂,以便从手术中恢复更舒适。腹腔镜检查进行不孕症手术的类型子宫肌瘤切除术。治疗子宫内膜异位症。切除盆腔粘连(瘢痕组织)。去除卵巢囊肿。治疗输卵管妊娠。输卵管结扎的逆转(输卵管再吻合术)。子宫肌瘤切除术子宫肌瘤是子宫中常见的良性平滑肌肿瘤,大约20%的女性在30岁以及大约50%的50岁以上的女性中发现。肌瘤可引起疼痛,腹压,异常子宫出血,反复流产和不孕。术前评估包括称为子宫输卵管造影(HSG)的X射线程序,盐水输注超声(SIS)或MRI扫描。手术中,仅需在腹部做3-4个5~10mm的穿刺孔。将配有摄像机的细纤维管插入腹部,以便妇科医生可以在高清监视器上观察子宫,进行手术操作。图6图7图8子宫肌瘤术中所见如图(图6)。于子宫表面及瘤体内部注射缩宫素或垂体后叶素,使血管收缩,从而减少手术过程中的失血。使用能量器械,切开子宫浆膜层以暴露和移除肌瘤(图7)。然后用缝线封闭子宫切口(图8),并利用动力工具(粉碎器)从腹部取出子宫肌瘤。该仪器将纤维瘤切成小段,通过腹腔镜切口取出。然后用防粘连材料覆盖子宫切口,以最小化粘连(瘢痕组织)形成的风险。敷贴覆盖皮肤切口。治疗子宫内膜异位症图9图10图11腹腔镜检查用于诊断子宫内膜异位症并分期和治疗病情。在I期或II期子宫内膜异位症中,很少涉及骨盆结构,可侵犯腹膜(图9),卵巢(图10)。对于II-III期疾病,也存在显著的瘢痕组织。在严重的IV期子宫内膜异位症中,该疾病侵入卵巢形成巧克力囊肿(图11),伴有广泛的散在异位灶,通常涉及肠道甚至更深部的结构。如何治疗子宫内膜异位症将取决于疾病的程度,患者的年龄以及是否有生育要求。腹腔镜下近端输卵管阻塞(PTO)图12图13图14图15输卵管近端梗阻(图12)。这称为近端输卵管阻塞或PTO。这种阻塞通常是由输卵管的痉挛,薄疤痕组织或粘液“塞子”引起的。输卵管的末端完全正常,并且可以通过同时宫腔镜和腹腔镜手术成功地完成管的重新打开。首先,将纤维宫腔镜轻轻插入子宫颈并进入子宫。连接到宫腔镜的相机将在视频监视器上投射子宫腔的放大视图和输卵管的开口。将细软导管引导至输卵管开口(图13)并推进管中,清除粘液塞。将蓝色染料注入管中(图14)腹腔镜允许妇科医生看到管的另一侧(靠近卵巢的那一侧),并确保注入管中的染料(图14)从输卵管的伞端出来(图15),确认输卵管通畅。腹腔镜盆腔粘连松解术盆腔感染,既往手术或子宫内膜异位症后最常发生瘢痕粘连。当涉及卵巢或输卵管时,粘连可能引起疼痛和/或不孕。当粘连涉及肠时,可发生肠梗阻。图16图17图18当轻度盆腔粘连(图16)涉及输卵管末端(更接近卵巢)时,手术通常是成功的。输卵管的伞端负责拾取卵子(图17)。当严重盆腔粘连涉及输卵管和卵巢时(图18),手术不太可能成功,应考虑IVF(辅助生殖技术)。在腹腔镜手术期间,通常利用可吸收的防粘连材料覆盖手术区域并最小化盆腔粘连复发的风险。腹腔镜治疗远端输卵管梗阻图19图20图21当输卵管正常时(图19),蓝色染料注入子宫腔,流入输卵管并进入腹腔(图20)。当存在轻度至中度输卵管损伤时,腹腔镜手术治疗远端输卵管疾病最为成功。输卵管和卵巢之间的粘连组织(图21)被移除,使输卵管恢复通畅(图22)。图22图23图24在生育能力评估期间,子宫输卵管造影(HSG)(输卵管X射线)可能提示输卵管末端阻塞(图23)。这被称为输卵管积水或远端输卵管阻塞。输卵管积水最常由盆腔炎(PID)引起。HSG过程中,流入输卵管中的蓝色染料不能顺利流出,导致输卵管变得膨胀(图24)。腹腔镜切除卵巢囊肿图25图26图27在腹腔镜不孕症手术中经常会遇到卵巢囊肿。囊肿可发生于子宫内膜异位症(“巧克力囊肿”),炎性卵巢疾病,正常排卵(黄体囊肿),以及各种良性和恶性卵巢病症。图25显示了由皮样囊肿扩大的卵巢(图26)。皮样囊肿,即畸胎瘤,包含各种胚胎结构,例如毛牙,软骨或甲状腺组织。在手术结束时,将卵巢和输卵管“包裹”在防粘连材料中,以最小化术后瘢痕组织形成的风险(图27)。腹腔镜治疗输卵管妊娠当受精卵植入子宫腔外时会发生异位妊娠。当卵子被单个精子受精时,所有正常妊娠都在输卵管内开始。在受精后几天,通过输卵管的收缩和通过输卵管内衬的纤毛的清扫运动将胚胎通过输卵管输送到子宫中。任何损坏输卵管的条件都会干扰胚胎通过管的运输过程,导致胚胎植入子宫腔外。输卵管是异位妊娠最常见的植入部位(图28)。图28图29图30输卵管妊娠可以通过药物保守治疗或手术治疗。符合条件者可行MTX肌注杀胚治疗。有生育要求者,行腹腔镜下输卵管开窗取胚术:在扩张的输卵管上切开一个切口(图29)。从输卵管中识别并提取妊娠囊(图30)。输卵管中的隆起不再存在,输卵管切口(图31)将在相对较短的时间内愈合。远期存在再次异位妊娠的风险。在更严重的情况下,输卵管妊娠破裂(图32),导致腹腔内出血(图33)。应立即进行腹腔镜手术以切除患侧输卵管(图34)。图32图33图34与输卵管妊娠相关的危险因素:盆腔感染子宫内膜异位症既往输卵管妊娠史宫内节育器(IUD)治疗多囊卵巢综合征(PCOS)PCOS卵巢在阴道超声检查中很容易辨认卵巢周围有多个微小的囊肿(图35白色箭头),周围环绕着“珍珠项链”形成。最终结果是雄激素增加和排卵中断。在腹腔镜检查中,PCOS卵巢具有光滑的珍珠白色外观(图36)。图35图36腹腔镜治疗PCOS,包括在每个卵巢中钻10-15个小孔以破坏小卵巢囊肿。来自卵巢的雄性激素产生减少,恢复排卵,怀孕率约为50%。目前推荐的PCOS治疗包括改变生活方式,促排卵和IVF。腹腔镜检查有哪些风险?所有操作都有一定风险。与腹腔镜检查相关的风险较低,并且在不到0.2%的病例中发生严重并发症。任何全身麻醉都有可能对药物产生反应。血管穿刺导致出血。对附近器官和组织(如肠或膀胱)造成损害。感染。准备腹腔镜检查术前预约将在手术前1-2周安排。将进行体检,并要求您签署一份同意书,允许您的医生进行手术。确保您与您的医生讨论您可能有的任何疑虑,例如为什么需要手术,风险是什么,如何进行以及结果意味着什么。告诉你的医生:你是或可能怀孕了。你对任何药物过敏。你有麻醉问题。您正在服用抗血液凝固的药物,如阿司匹林或华法林(Coumadin)。你有任何出血问题。您可能会被要求在手术前一天通过灌肠来排空结肠。如果你的肠在手术过程中受伤,这将有所帮助。在手术前至少8小时内不要进食或饮水。在手术前取下眼镜,饰品或假牙。手术后可能会出现一些腹部不适,无需担心在医院手术前护士会留置静脉针。麻醉师将与您会面并向您解释手术麻醉的相关注意事项及风险。您将通过静脉注射给予药物和液体,以帮助您在手术过程中处于麻醉放松状态。您的医生可以回答您可能遇到的任何问题。您的家人或朋友需要陪着您。在手术室您将乘坐担架进入手术室。房间有点冷,你会被毯子盖住,让你感觉舒服。一个自动血压袖带将被放在你的手臂上,一个脉搏血氧仪测量你的血液中的氧气水平,将套在你的手指上您会注意到监护仪,麻醉设备,手术台上方的灯和无菌器械台。从腹腔镜手术中恢复手术后,您将被带到担架床上,进入复苏室。会根据需要给您止痛药,让你感到舒服。腹腔镜检查是一项较大的手术,通常需要2-7天才能从手术中恢复。术后6小时可饮水,并在接下来的24-48小时内缓慢增加饮食。术后7个工作日需返院查看病理结果。
宫腔镜手术是指用宫腔镜来进行的微创手术。宫腔镜是对子宫腔内疾病进行诊断和治疗的先进设备,它能清晰地观察到了宫腔内的各种改变,明确做出诊断。宫腔镜可分为诊断型及手术型,又有软式及硬式之分。软式诊断型宫腔镜是利用先进的光纤所制成,管径小,可随意弯曲,容易做整个子宫腔之观察及诊断,检查过程快速。适应症:异常子宫出血、月经过多、月经稀少、月经周期改变、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、避孕器移位、不孕症、复发性流产、自然或人工流产后之追踪检查、异常超音波影像、长期下腹痛、人工受孕及试管婴儿之术前评估等,都是施行子宫镜检查的适应症。宫腔镜具有可视、微创、术后恢复快等优点。常见宫腔镜术中所见如下:
女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction,FPFD)是指盆底组织因损伤、衰老等病因造成盆底组织结构发生病理改变,最终导致相应器官功能障碍系列疾患。其临床表现为尿失禁等下尿路症状、盆腔器官脱垂、粪失禁等下消化道症状、性功能障碍及盆腔疼痛等症状。女性盆底功能障碍性疾病是影响妇女身心健康及生活质量的一个重要公共卫生问题。美国对7924例非孕期妇女的体检和调查显示,女性盆底功能障碍的发病率为25%,其中包括17.1%的尿失禁,9.4%的粪失禁和2.9%的盆腔器官脱垂,且其发生率自2005—2010年无显著变化。盆底功能障碍性疾病发病与妊娠、分娩密切相关。越来越多的证据表明妊娠和分娩是FPDF的独立危险因素。妊娠和分娩对盆底神经、肌肉和筋膜的损伤会导致盆底缺陷,也可以称盆底支持组织松弛,当盆底组织的变形及盆腔器官的移位超过一定限度时,即出现盆底功能障碍性疾病。妊娠和分娩影响FPFD的发生发展。特别是器械助产的难产,在使用产钳或胎吸时盆腔筋膜、韧带和肌肉被动地受到过分牵拉而受损;此外产后子宫复旧不良对产后盆底功能的恢复有弊无利。阴道分娩中经常发生会阴裂伤,尤其初产妇中,会阴三度裂伤的发生率1.8%~16%。阴道分娩后,会阴神经末梢反应性延迟,肛提肌间隙扩大,会阴下降,压力状态下尿道活动性增加。利用影像学检查发现,阴道分娩后反应性盆底活动下降。妊娠和阴道分娩产妇的肛提肌受损既有肌源性改变也有神经源性改变,既有急性期改变又有慢性改变;急性期的改变可能发生在阴道分娩过程中,而慢性期变化可能是妊娠期神经和盆底肌肉长时间受到牵拉和压迫造成。阴道分娩导致不可逆的损伤并由于年龄增加和再次分娩而逐渐加重,最终盆底功能受损。产后盆底康复训练能促进妊娠和分娩过程损伤的神经和肌肉得到恢复,从而改善远期盆底状况,降低因解剖结构改变和年龄增长发生的盆底功能障碍性疾病机会。研究表明,孕期盆底训练可以降低初产妇产后3个月的盆底功能障碍发生率,产后康复治疗明显降低产后6~12个月盆底功能障碍性疾病的发生率。妊娠和分娩过程是盆底功能障碍性疾病发病的重要因素,产后恰好是预防治疗盆底功能障碍性疾病的特殊有利时机。复旦大学附属上海市第五人民医院妇科每周三下午女性盆底疾病专病门诊可预约盆底康复治疗,欢迎就诊!
一、检查性激素常识检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物(包括黄体酮、雌激素类),否则结果不可靠(治疗后需要复查性激素除外)。月经任何时间检查性激素都可以,每个时段的正常值不同。但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平,首先要选择月经第2~5天检查,称为基础性激素水平,第3天测定最好。确定是来月经第3天,检查性激素5项即可,可以不查孕酮,孕酮应该在黄体期检查(月经21天或排卵后7天);但不能肯定阴道流血是否月经,应该检查6项,以防止误诊(根据P数据可以大概判断月经周期时段)。月经稀发及闭经者,如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡,EM厚度﹤5mm,也可做为基础状态。基础性激素化验单应该这样看:基础LH和FSH正常值为5~10IU/L,基础E2正常值为25~50pg/ml(这3项结果不能看化验单上的参考值,要按这个标准);PRL、T可以对照该医院化验单参考值,P正常值见后。二、性激素检查的临床意义(一)FSH和LH:基础值为5~10IU/L正常月经周期中,卵泡早期(月经2~3天)血FSH、LH均维持在低水平,排卵前迅速升高,LH高达基础值的3~8倍,可达160IU/L甚更高,而FSH只有基础值的2倍左右,很少﹥30IU/L,排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。监测卵泡早期的FSH、LH水平,可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。1、卵巢功能衰竭:基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L,为高促性腺激素(Gn)闭经,即卵巢功能衰竭;如发生于40岁以前,称为卵巢早衰(POF)。2、基础FSH和LH均﹤5IU/L为低Gn闭经,提示下丘脑或垂体功能减退,而二者的区别需借助促性腺激素释放激素(GnRH)试验。3、卵巢储备功能不良(DOR):基础FSH/LH﹥2~3.6提示DOR(FSH可以在正常范围),是卵巢功能不良的早期表现,往往提示患者对超排卵(COH)反应不佳,应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性,获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR,而非受孕能力下降,一旦获得排卵时期,仍能获得理想的妊娠率。4、基础FSH﹥12IU/L,下周期复查,连续﹥12IU/L提示DOR。5、多囊卵巢综合征(PCOS):基础LH/FSH﹥2~3,可作为诊断PCOS的主要指标(基础LH水平﹥10IU/L即为升高,或LH维持正常水平,而基础FSH相对低水平,就形成了LH与FSH比值升高)。6、检查2次基础FSH>20IU/L,可认为是卵巢早衰隐匿期,提示1年后可能闭经。一般来说,医生认为FSH在4-7的都是不错的,超过8的还会看其他的指标。(二)P:基础值一般<1ng/ml正常情况下,卵泡期血P一直在较低水平,平均0.6~1.9nmol/L,一般<10nmol/L(3.15ng/ml);排卵前出现LH峰时,P分泌量开始增加,排卵后卵巢黄体产生大量P,血P浓度迅速上升;黄体成熟时(LH峰后的6~8天),血P浓度达高峰,可达47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高,然后不断下降,月经前期达最低水平。整个黄体中外周血的P含量变化呈抛物线状。1、判断排卵:黄体中期(月经周期28日的妇女为月经第21日)P>16nmol/L(5ng/ml)提示排卵,﹤16nmol/L(5ng/ml)提示无排卵。2、诊断黄体功能不全(LPD):黄体中期P﹤32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次测P,总和﹤95.4nmol/L(30ng/ml)为LPD;或孕10周前P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准。3、判断体外受精-胚胎移植(IVF-ET)预后:排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)应视为升高,种植率及临床妊娠率均下降,P﹥4.77nmol/L(1.5ng/ml)提示过早黄素化。在IVF-ET长方案促排卵中,肌注HCG日即使并无LH浓度的升高,若P(ng/ml)×1000/E2(pg/ml)>1,提示卵泡过早黄素化,且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是DOR的表现。4、鉴别异位妊娠:异位妊娠血P水平偏低,多数患者血P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宫内妊娠者的P90%﹥79.5nmol/L,10%﹤47.6nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中,可以作为参考依据。(三)E2:基础值为25~45pg/ml正常月经周期中,卵泡早期E2约为183.5pmol/L(50pg/ml),排卵前达第一个高峰,可达917.5~1835pmol/L(250~500pg),排卵后迅速下降,黄体期形成第二个高峰,约458.8pmol/L(124.80pg),维持一段时间后,黄体萎缩时下降至早卵泡期水平,即来月经第3天应该为91.75~183.5pmol/ml(25~50pg/ml)。1、基础E2>165.2~293.6pmol/L(45~80pg/ml),无论年龄与FSH如何,均提示生育力下降。2、基础E2≥367pmol/L(100pg/ml)时,卵巢反应更差,即使FSH﹤15IU/L,也无妊娠可能。3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征(OHSS)的指标①促卵泡排出:促超排卵治疗时,当卵泡≥18mm,血E2达1100pmol/L(300pg/ml)时,停用HMG,当日或于末次注射HMG后24~36小时注射HCG10000IU。②E2﹤3670pmol/L(1000pg/ml),一般不会发生OHSS。③E2﹥9175pmol/L(2500pg/ml),为发生OHSS的高危因素,及时停用或减少HMG用量,并禁用HCG支持黄体功能,可避免或减少OHSS的发生。④E2﹥14800pmol/L(4000pg/ml)时,近100%发生OHSS,并可迅速发展为重度OHSS。(四)PRLPRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌。PRL分泌不稳定,情绪、运动、性交、饥饿及进食均可影响其分泌状态,而且随月经周期有较小的波动,具有与睡眠有关的节律性;入睡后短期内PRL分泌增加,下午较上午升高。因此,根据这种节律分泌特点,应在上午9~10时空腹抽血。PRL显著升高者,一次检查即可确定;PRL轻度升高者,应进行第二次检查,不可轻易诊断高泌乳素血症(HPRL)而滥用溴隐亭治疗。PRL≥25ng/ml或高于本单位检验正常值为HPRL。PRL﹥50ng/ml,约20%有泌乳素瘤。PRL﹥100ng/ml,约50%有泌乳素瘤,可选择性做垂体CT或磁共振。PRL﹥200ng/ml,常存在微腺瘤,必须做垂体CT或磁共振。PRL降低:席汉综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。(五)睾酮(T)多囊卵巢综合征(PCOS)患者T呈轻度到中度升高;卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤、肾上腺皮质增生及多毛症患者T升高。在标准范围内,睾酮值最好不要偏向最高值的这一边,在中点值左右或以下会比较好。